北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18” 重大火災事故調查報告
國務院事故調查組
2023 年 10 月
1
目
錄
一、事故基本情況 ..................................... 2
（一）事故單位情況 ............................... 2
（二）相關單位情況 ............................... 6
（三）事發(fā)醫(yī)院 ICU 改造工程情況 ................... 7
（四）事故發(fā)生經過 ............................... 8
（五）事故現(xiàn)場情況 ............................... 9
（六）事故應急處置及評估情況 .................... 11
二、事故直接原因 .................................... 13
（一）原因分析 .................................. 14
（二）事故相關檢測鑒定及實驗情況 ................ 15
（三）其他可能因素排除 .......................... 16
三、有關責任單位存在的主要問題 ...................... 16
（一）有關企業(yè) .................................. 16
（二）衛(wèi)生健康部門 .............................. 21
（三）住房城鄉(xiāng)建設部門 .......................... 23
（四）消防部門 .................................. 24
（五）規(guī)劃和自然資源部門 ........................ 26
（六）豐臺區(qū)應急辦 .............................. 26
（七）地方黨委政府 .............................. 26
四、對有關責任人員及責任單位的處理建議 .............. 28
（一）司法機關已采取強制措施的人員 .............. 28
2
（二）有關公職人員 .............................. 29
（三）事故涉及有關單位和人員的行政處罰 .......... 29
（四）其他方面 .................................. 30
五、事故主要教訓 .................................... 30
（一）防范化解重大風險意識薄弱 .................. 30
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格 ...... 31
（三）建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞 .... 32
（四）消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入 .............. 32
（五）初期應急處置能力不足 ...................... 33
六、事故整改和防范措施建議 .......................... 34
（一）切實扛起防范化解重大風險政治責任 .......... 34
（二）著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構安全管理短板 .......... 35
（三）堅決堵塞建設工程安全監(jiān)督管理漏洞 .......... 35
（四）全面織牢織密消防安全風險防控網 ............ 36
（五）加快提升基層一線應急處置能力和水平 ........ 37
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2023 年 4 月 18 日 12 時 50 分，北京市豐臺區(qū)靛廠新村 291
號北京長峰醫(yī)院發(fā)生重大火災事故，造成 29 人死亡、42 人受傷，
直接經濟損失 3831.82 萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即
作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和
家屬安撫工作，并盡快查明火災事故原因，依法嚴肅追究責任。
強調各地區(qū)和有關部門要時刻繃緊安全生產這根弦，切實把安全
生產責任落到實處，加強安全管理，徹底排查各種風險隱患，堅
決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強總理等領導同志作出重要批
示，對善后處置、事故調查、專項整治等工作提出明確要求。北
京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應急管理
部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門
立即調度部署，并派工作組趕赴現(xiàn)場指導應急處置工作。
4 月 21 日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作,
國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質
嚴重、影響惡劣，依據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定，經國務院批準，成立
由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設部、國家衛(wèi)生健康委、
國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北
京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災事故調查組（以下簡稱事故調查
組），在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。同
時，邀請中央紀委國家監(jiān)委開展相關審查調查工作。
事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神
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和黨中央、國務院決策部署，按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事
求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查
取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事
故經過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，
查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結
分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。
調查認定，北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災事故是一起因
事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理
混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺
失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而
導致的重大生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位情況
1.北京長峰醫(yī)院
現(xiàn)法定代表人汪文杰，主要負責人汪接兵，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)
許可證》登記號 006982110106610119，證件有效期限自 2019 年
3 月 20 日至 2034 年 3 月 31 日，設有外科、內科、腫瘤科等科
室；登記床位數(shù) 150 張，實有床位數(shù) 340 張；注冊衛(wèi)生技術人員
236 名，其中護士 124 名。
北京長峰醫(yī)院前身是北京市海淀區(qū)長峰醫(yī)院，成立于 1992
年 8 月。2003 年 3 月，醫(yī)院名稱變更為北京豐臺長峰醫(yī)院，登
記床位數(shù) 60 張。2003 年 9 月，取得《民辦非企業(yè)單位登記證書》，
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法定代表人為汪文杰。2007 年 2 月，汪文杰獲得并持有該醫(yī)院
95%的股權。2008 年 2 月，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中法定代表
人變更為汪文杰。2014 年 6 月，核定為二級綜合醫(yī)院，登記床
位數(shù)增至 150 張。2015 年 10 月，經營性質變更為營利性，《醫(yī)
療機構執(zhí)業(yè)許可證》中醫(yī)院名稱變更為北京長峰醫(yī)院。
2.北京長峰醫(yī)院股份有限公司（以下簡稱長峰醫(yī)院公司）
成立于 2009 年 12 月?，F(xiàn)法定代表人、實際控制人均為汪文
杰，統(tǒng)一社會信用代碼為 911101066976941872，經營范圍包含
醫(yī)院管理（不含診療活動）、健康管理及需要審批的診療活動等。
2015 年 10 月，北京長峰醫(yī)院劃入長峰醫(yī)院公司。2017 年 3 月，
長峰醫(yī)院公司在全國中小企業(yè)股份轉讓系統(tǒng)掛牌。截至事發(fā)時，
該公司共管理包括北京長峰醫(yī)院在內的 18 家醫(yī)療衛(wèi)生機構。
3.醫(yī)院建筑情況
北京長峰醫(yī)院主體建筑為東門診住院樓（以下簡稱東樓）及
南配樓、西門診住院樓（以下簡稱西樓），東、西樓七層之間建
有連廊，南側另有互聯(lián)網醫(yī)院、CT 室、核磁共振室、氧氣房、
配電室等建筑。起火建筑為東樓及南配樓。
（1）起火建筑基本情況
東樓主體自東向西呈“
”型，東西長 55.3 米，南北寬 18.8
米，高 23.7 米，建筑面積 5726.42 平方米，分東區(qū)、西區(qū)兩部
分，兩區(qū)層高不一致，通過斜坡通道連接。東區(qū)地上六層（樓層
標號為一、二、三、五、七、八），每層設有一條通道（長 21.7
4
米、寬 1.4 米，以下簡稱北通道）；西區(qū)地下一層、地上八層（樓
層標號為一、二、三、五、六、七、八、九），每層設有一條通
道（長 38.6 米、寬 1.4 米，以下簡稱南通道）；南北通道通過
樓層中部樓梯間連通。（見圖 1、圖 2）
圖 1 起火建筑結構示意圖（北向南）
圖 2 起火建筑剖面示意圖（南向北）
南配樓共三層，建筑面積 999.33 平方米。南配樓一層與東
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樓東區(qū)一層相互貫通為門診區(qū)，二層為 PCR 實驗室（基因擴增實
驗室），三層通過無障礙坡道與東樓西區(qū)五層、六層和東區(qū)五層
連通，為 ICU（重癥加強護理病房）改造工程施工現(xiàn)場。（見圖 3）
圖 3 起火建筑東樓西區(qū)五層、東區(qū)三層及南配樓三層 ICU 剖面圖
（2）起火建筑租賃及消防審核驗收情況
2012 年 4 月，長峰醫(yī)院公司租賃東樓及院落，按照合同約
定負責租賃區(qū)域內的治安消防等工作，實際由北京長峰醫(yī)院使
用。
2012 年 6 月，東樓內部裝修工程通過原豐臺區(qū)公安消防支
隊消防設計審核
[1]，11 月通過原豐臺區(qū)公安消防支隊消防驗收
[2]。
（3）起火建筑消防安全情況
北京長峰醫(yī)院消防控制室設置在東樓一層。東樓通道墻面裝
[1]《北京市豐臺區(qū)公安消防支隊建設工程消防設計審核意見書》（京豐公消審〔2012〕第 0122 號），審核結論
為合格。
[2]《北京市豐臺區(qū)公安消防支隊建設工程消防驗收意見書》（京豐公消驗〔2012〕第 211 號），驗收結論為合格。
6
修采用大芯板
[3]（刷防火涂料），樓內設有火災自動報警系統(tǒng)、
自動噴水滅火系統(tǒng)、室內消火栓系統(tǒng)。消防用電設備未采用專用
的供電回路。
2021 年至 2023 年，長峰醫(yī)院公司委托第三方消防技術服務
機構對北京長峰醫(yī)院東樓消防設施進行 3 次年度檢測，結論均為
不合格。其中，2023 年檢測報告由第三方消防技術服務機構上
傳至“北京市消防技術服務機構監(jiān)督管理系統(tǒng)”，顯示“消防應
急照明和疏散指示系統(tǒng)、消防給水、消火栓系統(tǒng)、自動噴水滅火
系統(tǒng)、火災自動報警系統(tǒng)等存在不合格項，綜合結論為不合格”。
（二）相關單位情況
1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠
公司）
成立于 2021 年 3 月。現(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用
代碼 91110109MA020N0E6X，經營范圍包含施工總承包、專業(yè)承
包、工程勘察、工程設計等。持有建筑施工安全生產許可證，具
有防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包
二級等資質。
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）
成立于 2009 年 8 月?，F(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會信用
代碼 91110106693246635P，經營范圍包含住宅室內裝飾裝修、
建設工程施工、建設工程勘察、建設工程設計等。該公司無建筑
[3]大芯板：俗稱細木工板，是具有實木板芯的膠合板。
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業(yè)企業(yè)資質和建筑施工安全生產許可證。
3.山東淞泰醫(yī)用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）
成立于 2015 年 7 月。現(xiàn)法定代表人孫嘉政，統(tǒng)一社會信用
代碼 913711023490967892，經營范圍包含醫(yī)療器械銷售、普通
機械設備安裝服務等。
（三）事發(fā)醫(yī)院 ICU 改造工程情況
1.工程發(fā)包承包情況
2022 年 12 月，長峰醫(yī)院公司決定在北京長峰醫(yī)院建設 ICU。
2023 年 3 月，長峰醫(yī)院公司與中源信誠公司簽訂 ICU 改造工程
施工合同,合同金額 145 萬元（含稅），合同施工面積 383 平方米。
2.凈化工程及吊橋設備安裝分包情況
2023 年 3 月 23 日，王偉峰未經長峰醫(yī)院公司認可，以宏玉
浩祥公司名義將北京長峰醫(yī)院 ICU 凈化工程及吊橋設備安裝分
包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同
（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實際施工，將收取的
工程款全部轉至陳光輝個人賬戶。
陳光輝將凈化工程款轉給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。
3.自流平地面施工分包情況
2023 年 3 月 25 日，王偉峰將自流平地面施工以包工包料形
式分包給程福君并支付工程款；程福君組織工人施工。4 月 17
日、18 日，程福君分兩次從北京硬實建筑建材科技有限公司
[4]
[4]北京硬實建筑建材科技有限公司，成立于 2015 年 12 月，法定代表人易以鵬，統(tǒng)一社會信用代碼為
91110112MA0029HQ36，經營范圍包含委托加工水泥砂漿、油漆（不含危險化學品）、涂料、干混砂漿，銷售建筑
材料、金屬材料、化工產品（不含危險化學品）等。
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購買環(huán)氧樹脂底涂材料共 12 組
[5]。（見圖 4）
圖4 事發(fā)醫(yī)院ICU改造工程發(fā)包分包關系圖
（四）事故發(fā)生經過
2023 年 4 月 17 日，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文、韓勇敢、
梁升飛到達施工現(xiàn)場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知
自流平地面作業(yè)人員于 4 月 18 日進場施工。
4 月 18 日 7 時 04 分，自流平地面作業(yè)人員孫啟學、李志高、
宋守業(yè)到達施工現(xiàn)場。7 時 21 分，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文
等 3 人返回施工現(xiàn)場繼續(xù)安裝凈化門。9 時 19 分，孫啟學等 3
人將環(huán)氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷
地面。12 時 23 分許，李志高將殘留的環(huán)氧樹脂底涂材料掃出 ICU
西北門口外。12 時 33 分，孫啟學等 3 人完成作業(yè)離場。12 時
47 分，韓勇敢使用角磨機切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安
[5]環(huán)氧樹脂底涂材料：該材料用于地面基層處理，每組包括 1 桶 A 劑和 1 桶 B 劑，A 劑為主劑 15kg/桶，B 劑為
固化劑 5kg/桶，使用時將 A 劑和 B 劑按 3:1 的比例混合。
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裝門框，未辦理動火審批手續(xù)，無動火監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)護
[6]。
12 時 50 分，施工現(xiàn)場發(fā)生爆燃形成 3 處火點，梁升飛等 3
人相繼跑出。12 時 50 分至 12 時 53 分，梁升飛兩次返回現(xiàn)場使
用滅火器撲滅了兩處火點，隨后關閉角磨機并離開，但未發(fā)現(xiàn)西
北門外坡道下方堆放的可燃物起火。
監(jiān)控視頻顯示，12 時 50 分，坡道下方可燃物燃燒產生的高
溫煙氣通過坡道進入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12
時 56 分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南
通道六層墻面木質裝修材料，并產生高溫煙氣。之后，北通道五
層煙氣沿東側樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣
通過管道豎井和西側樓梯間蔓延至南通道七層、八層。
（五）事故現(xiàn)場情況
經現(xiàn)場勘驗，ICU 改造工程施工現(xiàn)場通風不暢，凈化板外覆
塑料膜均有受高溫作用熔化收縮現(xiàn)象，西北門附近凈化板過火嚴
重，房間內用于涂刷的掃帚表面炭化。施工現(xiàn)場內部門框上有切
割痕跡，附近地面發(fā)現(xiàn)一把連接移動插座的角磨機，移動插座電
源引自西北門外臨時配電箱。配電箱底部有紙箱燃燒殘片，坡道
下方堆放的可燃物燃燒充分，坡道金屬構件變形變色嚴重，呈現(xiàn)
出火勢由此處向外蔓延的特征。（見圖 5、圖 6）
[6]《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》（GB50720-2011）6.3.1 施工現(xiàn)場用火應符合下列規(guī)定：1 動火作業(yè)
應辦理動火許可證；動火許可證的簽發(fā)人收到動火申請后，應前往現(xiàn)場查驗并確認動火作業(yè)的防火措施落實后，
再簽發(fā)動火許可證。6 焊接、切割、烘烤或加熱等動火作業(yè)應配備滅火器材，并應設置動火監(jiān)護人進行現(xiàn)場監(jiān)護，
每個動火作業(yè)點均應設置 1 個監(jiān)護人。
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圖 5
坡道下方可燃物、墻面木質裝
修被燒毀（由東向西）
圖 6
配電箱底部可燃物被燒毀
（由西向東）
圖 7
北通道五層墻面過火情況
（由東向西）
圖 8
南通道六層墻面過火情況
（由東向西）
東樓北通道五層、南通道六層墻面木質裝修材料整體過火，
吊頂輕鋼龍骨變形、石膏板全部脫落；南通道六層內部分房間和
管道豎井觀察口木門過火、破損嚴重。（見圖 7、圖 8）
南通道七、八層部分管道豎井內未作防火封堵處理，煙熏痕
跡較重。南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿。
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東樓自動噴水滅火系統(tǒng)部分噴頭的玻璃球受熱膨脹破裂
[7]，破裂
后噴頭均未灑水噴淋。
（六）事故應急處置及評估情況
1.事故信息接報情況
4 月 18 日 12 時 57 分，北京市消防救援總隊 119 指揮中心
接北京長峰醫(yī)院東樓五層病房患者報警，先后調派 9 個消防救援
站 30 輛消防車、180 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置。13 時 19 分，北京
市消防救援總隊向北京市應急辦電話報告火災初步情況。
15時許，北京市衛(wèi)生健康委向北京市委辦公廳、市政府辦公
廳和市應急辦電話報告，人員傷亡及救治情況由豐臺區(qū)委、區(qū)政
府統(tǒng)一上報。
15時19分、17時許，豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委工作人員獲悉有人員
無生命體征情況后兩次通過非正式渠道（微信）向在現(xiàn)場的豐臺
區(qū)政府辦公室有關負責人報告。豐臺區(qū)政府辦公室有關負責人未
將相關信息向豐臺區(qū)政府有關負責人報告。
17 時許，北京市成立現(xiàn)場工作專班，負責匯總統(tǒng)計人員傷
亡及救治情況。19 時 44 分，北京市現(xiàn)場工作專班向北京市委辦
公廳通報，21 人經轉院救治無效死亡。
21 時 24 分、21 時 30 分，北京市衛(wèi)生健康委先后向北京市
委辦公廳、市政府辦公廳和市應急辦報告，29 人經轉院救治無
效死亡。
[7]《自動噴水滅火系統(tǒng)第 1 部分：灑水噴頭》（GB5135.1-2003）4.2.2：玻璃球噴頭 通過玻璃球內充裝的液體
受熱膨脹使玻璃球爆破而開啟的噴頭。
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2.事故現(xiàn)場應急處置情況
（1）事故單位初期處置情況
12 時 50 分，北京長峰醫(yī)院東樓感煙探測器發(fā)出報警信號，
消防控制室值班員李長虹未報警。隨后，李長虹及 1 名后勤維修
人員試圖進入施工現(xiàn)場處置但未成功。13 時 05 分，醫(yī)院副院長
汪麗指派 1 名電工拉閘斷電（臨時斷電導致供氧停止。15 時 18
分，醫(yī)院總務科主任王朝陽手動恢復供氧操作），因醫(yī)院消防用
電設備無專用供電回路導致消防用電同時被切斷，約 2 分鐘后該
電工重新合閘供電。
12 時 50 分至 13 時 05 分，醫(yī)院火災自動報警聯(lián)動控制器共
收到東樓反饋信號 132 個，但火災聲光警報器、噴淋泵、消火栓
泵未自動啟動。13 時 18 分，醫(yī)院值班人員到泵房手動啟動噴淋
泵和消火栓泵，但自動噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網無水，未
撲滅初期火災。
（2）應急救援、醫(yī)療救治和善后情況
13 時 03 分，第一批消防救援力量到達現(xiàn)場；13 時 33 分，
現(xiàn)場明火被撲滅。各相關部門和單位密切協(xié)同配合，共營救轉移
患者、家屬及醫(yī)護人員 142 人。
事故發(fā)生后，北京市共派出 29 輛救護車、300 余人次參與
醫(yī)療轉運工作，累計轉運救治 71 人至 8 家收治醫(yī)院。期間，北
京市組織多學科專家對危重、重癥患者進行會診，按照“一人一
策一專班”實施救治，并成立善后處置專班，對死亡人員家屬和
13
受傷人員積極開展安撫和心理疏導。
3.事故應急處置評估
北京市工作專班、豐臺區(qū)現(xiàn)場指揮部統(tǒng)籌開展事故處置，應
急管理、消防、衛(wèi)生健康、公安等部門和屬地街道辦事處迅速響
應，全力開展應急救援、醫(yī)療救治、交通疏導和現(xiàn)場秩序維護等
工作。期間，消防救援力量快速組織滅火、搭建救生通道、展開
人員搜救；醫(yī)療救治力量迅速趕赴事故現(xiàn)場開展傷員轉運救治工
作，8 家收治醫(yī)院開設緊急醫(yī)療救治綠色通道，集中精銳專家力
量，全力搶救傷員。
調查評估認為，事故應急處置仍存在一些問題。事故單位應
急準備不足、應急處置不力；屬地政府及相關部門信息報告不規(guī)
范，部門之間信息不暢通；特別是豐臺區(qū)委、區(qū)政府及區(qū)衛(wèi)生健
康委履行信息報告主體責任不力，對事故人員傷亡情況統(tǒng)計滯
后、報告遲緩，有關負責人在獲悉有人員無生命體征后，未及時
報告，未有效處置。
二、事故直接原因
通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定
事故直接原因是：北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違
規(guī)進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂
材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機
切割金屬凈化板產生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產
生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發(fā)
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揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加
之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大
人員傷亡。
（一）原因分析
1.起火原因分析
一是北京長峰醫(yī)院南配樓三層 ICU 改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)
人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規(guī)交
叉作業(yè)。二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易
爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，
且濃度達到爆炸下限。三是角磨機切割金屬凈化板產生的火花，
遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的
可燃物。
2.火災蔓延原因分析
一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點全部撲
滅，且未第一時間報警；事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一
時間報警，未有效組織初期火災撲救；固定消防設施失效，自動
噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網無水，未能有效控制火勢。二是
坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域
未按規(guī)定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體
建筑內。三是部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門；部
分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關閉，北通道五層東側樓
梯間常閉式防火門未保持關閉狀態(tài)；南通道六層西側樓梯間防火
15
門上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。
3.人員傷亡原因分析
未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員
傷亡的主要原因。一是火災初期事發(fā)醫(yī)院未啟動應急預案，未有
效組織疏散轉移被困人員。二是病區(qū)設置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行
動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，
大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動難度大，樓內
通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。
（二）事故相關檢測鑒定及實驗情況
1.檢測鑒定情況
在施工現(xiàn)場水泥地面提取的樣品中，均檢出環(huán)氧樹脂底涂材
料成分。經應急管理部天津消防研究所、國家阻燃材料與制品質
量檢驗檢測中心、北京市公安司法鑒定中心檢測鑒定：環(huán)氧樹脂
底涂材料主劑和固化劑中均檢出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等
揮發(fā)性物質，揮發(fā)性有機化合物含量為 394.2 克/升，混合物的
引燃溫度為 265℃、爆炸下限為 3.8%，具有易燃易爆特性。經上
?；ぴ簷z測有限公司檢測鑒定，環(huán)氧樹脂底涂材料主劑為《危
險化學品目錄（2015 版）》中的危險化學品，序號為 2828；環(huán)
氧樹脂底涂材料固化劑建議按列入《危險化學品目錄（2015 版）》
中的危險化學品進行管理，序號為 2828。
2.模擬實驗情況
經應急管理部天津消防研究所現(xiàn)場測試，角磨機切割金屬凈
16
化板產生的火花溫度可達到 726℃，高于環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā)
物的引燃溫度。經國家阻燃材料與制品質量檢驗檢測中心測試，
角磨機切割金屬凈化板產生的高溫火花，可引起環(huán)氧樹脂底涂材
料中易燃易爆揮發(fā)物與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物爆燃。
應急管理部天津消防研究所根據(jù)施工現(xiàn)場面積、高度、環(huán)氧
樹脂底涂材料實際用量模擬計算，當環(huán)氧樹脂底涂材料揮發(fā) 211
分鐘（與施工時長一致）時，高度在 95 厘米和 185 厘米處（事
發(fā)時金屬凈化板切割作業(yè)高度范圍）的氣體濃度分別為 4.0%和
3.8%，達到爆炸下限。
（三）其他可能因素排除
經公安機關偵查，排除人為放火嫌疑。未發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場角磨
機電機及電源線、移動插座電源線電氣故障痕跡，排除電氣故障
引發(fā)火災的可能。施工現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)香煙、打火機和煙頭，結合起
火前作業(yè)人員手機錄制視頻，排除吸煙引發(fā)火災的可能。
三、有關責任單位存在的主要問題
（一）有關企業(yè)
1.長峰醫(yī)院公司
（1）不符合醫(yī)療機構管理規(guī)定。北京長峰醫(yī)院床位數(shù)量增
加后未按規(guī)定
[8][9]向豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委申請辦理變更登記；每床
[8]《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第 149 號，2022 年修訂）第十九條：醫(yī)療機構改變名稱、場所、主要負責
人、診療科目、床位，必須向原登記機關辦理變更登記或者向原備案機關備案。
[9]《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（衛(wèi)生部令第 35 號，2017 年修訂）第三十條：醫(yī)療機構變更名稱、地址、法
定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，
必須向登記機關申請辦理變更登記，并提交下列材料：（一）醫(yī)療機構法定代表人或者主要負責人簽署的《醫(yī)療
機構申請變更登記注冊書》；（二）申請變更登記的原因和理由；（三）登記機關規(guī)定提交的其他材料。
17
衛(wèi)生技術人員配比、護士配比均不符合《醫(yī)療機構基本標準（試
行）》有關規(guī)定
[10]。住院部公共走道寬僅有 1.4 米，不滿足規(guī)范
要求
[11]。
（2）未履行建筑施工法定義務。2017 年以來北京長峰醫(yī)院
陸續(xù)進行維修、施工改造的 51 個項目（含 ICU 改造工程）中，
需要辦理相關手續(xù)的38 個項目（含ICU 改造工程）均未按規(guī)定
[12][13][14]
向住房城鄉(xiāng)建設部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理
開工登記手續(xù)，其中部分項目也未按規(guī)定
[15][16]向消防、住房城鄉(xiāng)
建設部門申請消防設計審查驗收。
（3）未落實施工現(xiàn)場安全管理職責。長峰醫(yī)院公司將工程
發(fā)包給中源信誠公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現(xiàn)并
[10]《醫(yī)療機構基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕30 號）第一部分醫(yī)院基本標準：二級綜合醫(yī)院，……；每
床至少配備 0.88 名衛(wèi)生技術人員；每床至少配備 0.4 名護士；……每床建筑面積不少于 45 平方米。經核算，事
發(fā)醫(yī)院每床配備衛(wèi)生技術人員 0.69 名，護士 0.36 名。
[11]《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》（JGJ49-88）3.1.7：（建筑設計一般規(guī)定）通行推床的室內走道，凈寬不應小于
2.10m。
[12]《中華人民共和國建筑法》（2019 年）第七條第一款：建筑工程開工前，建設單位應當按照國家有關規(guī)定向
工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證。
[13]《建筑工程施工許可管理辦法》（住房城鄉(xiāng)建設部令第 18 號，2021 年修訂）第三條第一款：本辦法規(guī)定應
當申請領取施工許可證的建筑工程未取得施工許可證的，一律不得開工。
[14]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第七條第
一項：建設單位或個人對無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)的安全生產負有以下責任：（一）開工前，建設單位或
個人應當嚴格按照本辦法規(guī)定到街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）辦理開工登記手續(xù)，并自覺接受監(jiān)管單位的監(jiān)督管
理，不得拒絕、阻礙監(jiān)管單位按照規(guī)定進行監(jiān)督和檢查。
[15]《建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部令第 119 號，2012 年）：第十三條第五項：對具有下列情形之一的
人員密集場所，建設單位應當向公安機關消防機構申請消防設計審核，并在建設工程竣工后向出具消防設計審核
意見的公安機關消防機構申請消防驗收：（五）建筑總面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童
游樂廳等室內兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學校的教學樓、圖書館、食堂，學
校的集體宿舍，勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍。
[16]《建設工程消防設計審查驗收管理暫行規(guī)定》（住房城鄉(xiāng)建設部令第 51 號，2020 年）第十四條第五項：具
有下列情形之一的建設工程是特殊建設工程：（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，
兒童游樂廳等室內兒童活動場所，養(yǎng)老院、福利院，醫(yī)院、療養(yǎng)院的病房樓，中小學校的教學樓、圖書館、食堂，
學校的集體宿舍，勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍。第十五條 對特殊建設工程實行消防設計審查制度。特殊建設
工程的建設單位應當向消防設計審查驗收主管部門申請消防設計審查，消防設計審查驗收主管部門依法對審查的
結果負責。特殊建設工程未經消防設計審查或者審查不合格的，建設單位、施工單位不得施工。第二十六條
對
特殊建設工程實行消防驗收制度。特殊建設工程竣工驗收后，建設單位應當向消防設計審查驗收主管部門申請消
防驗收；未經消防驗收或者消防驗收不合格的，禁止投入使用。
18
制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，未承擔工程監(jiān)理法定責任和義務
[17]；對
施工現(xiàn)場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現(xiàn)場可
燃物；未對動用明火實行嚴格的消防安全管理
[18]，未及時發(fā)現(xiàn)施
工現(xiàn)場違規(guī)動火作業(yè)行為
[19]。
（4）未按規(guī)定履行消防安全主體責任。符合界定標準但未
進行消防安全重點單位申報
[20]；未確定消防安全重點部位并實行
每日防火巡查
[21]，未及時消除火災隱患；未按規(guī)定落實消防控制
室 24 小時雙人值班制度
[22]，值班人員證書未達到相應資質等級
[23]；未對消防設施、器材定期組織維修
[24]，未對建筑消防設施檢
測
[25]發(fā)現(xiàn)的問題進行整改，火災自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系
統(tǒng)、室內消火栓系統(tǒng)未保持完好有效；部分管道豎井未進行防火
[17]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會關于進一步改善和優(yōu)化本市工程監(jiān)理工作的通知》（京建發(fā)〔2018〕186 號）
第四條：依法可以不實行工程建設監(jiān)理，實行自我管理模式的工程建設項目，建設單位應承擔工程監(jiān)理的法定責
任和義務。市區(qū)住房城鄉(xiāng)建設主管部門應加強對該類工程施工過程安全質量的監(jiān)督執(zhí)法檢查。
[18]《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號，2002 年）第二十條：單位應當對
動用明火實行嚴格的消防安全管理。禁止在具有火災、爆炸危險的場所使用明火。
[19]《醫(yī)療機構消防安全標準化管理規(guī)定（修訂）》（京衛(wèi)監(jiān)督字〔2019〕42 號）第十五條第三項：安全用火應
符合下列規(guī)定：（三）嚴格切割、焊接、防水施工等明火作業(yè)管理，動火部門應按照用火管理制度辦理審批手續(xù)，
并落實現(xiàn)場監(jiān)護人，在確認無火災危險后方可施工。
[20]《公安部關于實施〈機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定〉有關問題的通知》（公通字〔2001〕
97 號）規(guī)定，住院床位在 50 張以上的醫(yī)院應列入消防安全重點單位。
[21]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第十六條第五項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防
安全職責：（五）組織防火檢查，及時消除火災隱患。第十七條第二款第二項、第三項：消防安全重點單位除應
當履行本法第十六條規(guī)定的職責外，還應當履行下列消防安全職責：（二）建立消防檔案，確定消防安全重點部
位，設置防火標志，實行嚴格管理；（三）實行每日防火巡查，并建立巡查記錄。
[22]《消防控制室通用技術要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理應符合下列要求：a) 應實行每日 24
小時專人值班制度,每班不應少于 2 人，值班人員應持有消防控制室操作職業(yè)資格證書。
[23]《消防救援局關于貫徹實施國家職業(yè)技能標準<消防設施操作員>的通知》（應急消〔2019〕154 號）第二條：
持初級（五級）證書的人員可監(jiān)控、操作不具備聯(lián)動控制功能的區(qū)域火災自動報警系統(tǒng)及其他消防設施；監(jiān)控、
操作設有聯(lián)動控制設備的消防控制室和從事消防設施檢測維修保養(yǎng)的人員，應持中級（四級）及以上等級證書。
[24]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第十六條第二項：機關、團體、企業(yè)、事業(yè)等單位應當履行下列消防
安全職責：（二）按照國家標準、行業(yè)標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，
確保完好有效。
[25]北京中泰億鑫消防技術有限公司《建筑消防設施檢測報告》（報告編碼：ZTYX(2023)XJ031404），對北京長
峰醫(yī)院股份有限公司 2023 年度檢測，綜合評定結論為不合格。
19
封堵且未設置丙級防火門
[26]，消防用電設備未采用專用的供電回
路
[27]，東樓西側封閉樓梯間無自然通風
[28]。
（5）未按規(guī)定開展應急準備及應急處置。滅火和應急疏散
預案中，未針對無自理能力和行動不便的患者專門制定疏散、轉
移方案
[29]；未根據(jù)事故風險特點，組織針對失能患者疏散等關鍵
環(huán)節(jié)的應急演練，僅組織部分醫(yī)護人員開展模擬疏散演練
[30]；未
對每名員工定期開展消防安全培訓
[31]；火災發(fā)生后未第一時間報
警，未有效組織初期火災撲救和人員疏散
[32][33][34]。
2.中源信誠公司
（1）施工現(xiàn)場安全管理缺失。未根據(jù)施工現(xiàn)場實際情況制
[26]《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2006）7.2.9：電纜井、管道井、排煙道、排氣道、垃圾道等豎向管道井，
應分別獨立設置；其井壁應為耐火極限不低于 1.00h 的不燃燒體；井壁上的檢查門應采用丙級防火門。
[27]《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2006）11.1.4：消防用電設備應采用專用的供電回路，當生產、生活用電
被切斷時，應仍能保證消防用電。其配電設備應有明顯標志。
[28]《建筑防煙排煙系統(tǒng)技術標準》（GB51251-2017）3.2.1：采用自然通風方式的封閉樓梯間、防煙樓梯間，應
在最高部位設置面積不小于 1.0m
2的可開啟外窗或開口；當建筑高度大于 10m 時，尚應在樓梯間的外墻上每 5 層內
設置總面積不小于 2.0m
2的可開啟外窗或開口，且布置間隔不大于 3 層。
[29]《醫(yī)療衛(wèi)生機構災害事故防范和應急處置指導意見》（衛(wèi)辦發(fā)〔2006〕16 號）第八條第一項、第二項：醫(yī)療
機構在災害事故應急預案中，要專門制定醫(yī)院病區(qū)（包括急診、住院）人員疏散、轉移方案。方案內容應包括：
（一）災害事故發(fā)生時，病區(qū)醫(yī)務人員應當立即按照本醫(yī)院應急預案規(guī)定的程序報告，并首先組織患者和現(xiàn)場人
員疏散和轉移。（二）對于能夠自主行動的患者、在他人協(xié)助下能夠行動的患者、不能自主行動或者由于病情嚴
重不能移動的患者，分別制定有針對性的疏散、轉移方案，并采取必要的防護、救護措施。
[30]《北京市消防條例》（2011 年）第十三條第四項：消防安全重點單位除應當遵守本條例第十二條規(guī)定外，還
應當履行下列消防安全職責：(四) 對職工進行崗前消防安全培訓，每年至少組織一次消防安全培訓，每半年至少
組織一次有針對性的消防演練。
[31]《北京市消防條例》（2011 年）第四十八條：單位應當通過多種形式開展經常性的消防安全宣傳教育。消防
安全重點單位對每名員工應當至少每年進行一次消防安全培訓。
[32]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第四十四條：任何人發(fā)現(xiàn)火災都應當立即報警。任何單位、個人都應
當無償為報警提供便利，不得阻攔報警。嚴禁謊報火警。人員密集場所發(fā)生火災，該場所的現(xiàn)場工作人員應當立
即組織、引導在場人員疏散。任何單位發(fā)生火災，必須立即組織力量撲救。
[33]《機關、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號，2002 年）第二十四條第一款：單
位發(fā)生火災時，應當立即實施滅火和應急疏散預案，務必做到及時報警,迅速撲救火災，及時疏散人員。鄰近單位
應當給予支援。任何單位、人員都應當無償為報火警提供便利，不得阻攔報警。
[34]《醫(yī)療機構消防安全管理》（WS308-2019）4.7.3：確認發(fā)生火災后，醫(yī)療機構應立即啟動滅火和應急疏散預
案，并同時開展下列工作：f）醫(yī)務人員應組織病人和現(xiàn)場人員疏散、轉移。4.7.7：發(fā)生火災后，醫(yī)療機構應按
下列要求開展應急疏散：b）組織疏散小組，組織病人和現(xiàn)場人員疏散、轉移，對于能夠自主行動的病人，應引導
其按確定的路線疏散；對于不能自主行動或者由于病情嚴重不能移動的病人，由醫(yī)務人員和救護組人員按既定方
案疏散轉移；在疏散、轉移過程中應采取必要的防護、救護措施。
20
定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產教育和培訓
[35]，并進行
針對性技術交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施
[36]，
施工區(qū)和非施工區(qū)之間未進行防火分隔，未配有專人值守
[37]；作
業(yè)人員在未辦理動火審批手續(xù)違規(guī)進行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)
護、未對現(xiàn)場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作
業(yè)
[38][39]；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場
所調料
[40]；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)
[41]。
（2）未保持建筑業(yè)企業(yè)資質許可條件
[42][43][44]。作為建筑裝
[35]《中華人民共和國安全生產法》（2021 年）第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產
教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗
位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓
合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
[36]《北京市建設工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府第 84 號令，2001 年）第十二條：施工單
位應當建立健全用火管理制度。施工作業(yè)用火時，應當經施工現(xiàn)場防火負責人審查批準，領取用火證后，方可在
指定的地點、時間內作業(yè)。施工現(xiàn)場內禁止吸煙。第十三條：施工單位應當建立健全用電管理制度，并采取防火
措施。安裝電氣設備和進行電焊、氣焊作業(yè)等，必須由經培訓合格的專業(yè)技術人員操作。
[37]《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》（GB50720-2011）4.3.3：既有建筑進行擴建、改建施工時，必須明
確劃分施工區(qū)和非施工區(qū)。施工區(qū)不得營業(yè)、使用和居住；非施工區(qū)繼續(xù)營業(yè)、使用和居住時，應符合下列規(guī)定：
1 施工區(qū)和非施工區(qū)之間應采用不開設門、窗、洞口的耐火極限不低于 3.0h 的不燃燒體隔墻進行防火分隔。3 施
工區(qū)的消防安全應配有專人值守，發(fā)生火情應能立即處置。
[38]《中華人民共和國消防法》（2021 年）第二十一條第一款：禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明
火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應當按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應的消防安全措施；作業(yè)
人員應當遵守消防安全規(guī)定。
[39]《建設工程施工現(xiàn)場消防安全技術規(guī)范》（GB50720-2011）6.3.1：施工現(xiàn)場用火應符合下列規(guī)定：3 焊接、
切割、烘烤或加熱等動火作業(yè)前，應對作業(yè)現(xiàn)場的可燃物進行清理；作業(yè)現(xiàn)場及其附近無法移走的可燃物應采用
不燃材料對其覆蓋或隔離。
[40]《北京市建設工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府第 84 號令，2001 年）第十一條第二款：
施工中使用易燃易爆化學危險物品時，應當制訂防火安全措施；不得在作業(yè)場所分裝、調料；不得在建設工程內
使用液化石油氣；使用后的廢棄易燃易爆化學危險物料應當及時清除。
[41]《自流平地面工程技術標準》（JGJ/T175-2018）7.1.2：樹脂自流平地面和樹脂水泥復合砂漿自流平地面施
工現(xiàn)場應保持通風，嚴禁煙火，不得進行切割或電氣焊等操作，施工用材料應遠離熱源、火源。施工時，現(xiàn)場應
避免被灰塵、飛蟲、雜物等沾污。7.3.2：樹脂自流平地面施工應符合下列規(guī)定：1.現(xiàn)場應封閉，嚴禁交叉作業(yè)。
[42]《建筑業(yè)企業(yè)資質標準》（建市〔2014〕159 號）23.2.2：（建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級資質標準）（1）
建筑工程專業(yè)注冊建造師不少于 3 人。（3）持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員不少于 10 人，……。（4）經考核
或培訓合格的木工、砌筑工、鑲貼工、油漆工、石作業(yè)工、水電工等專業(yè)技術工人不少于 15 人。
[43]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會關于做好建筑業(yè)企業(yè)資質管理工作有關意見的通知》（京建法〔2015〕7 號）
（二十六）：除注冊執(zhí)業(yè)人員外，技術職稱人員、現(xiàn)場管理人員、技術工人證書上工作單位與申請單位可不一致，
但應由申請單位繳納社保。
[44]《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》（住房城鄉(xiāng)建設部令第 22 號，2018 年修訂）第二十八條第一款：取得建筑業(yè)
企業(yè)資質證書的企業(yè)，應當保持資產、主要人員、技術裝備等方面滿足相應建筑業(yè)企業(yè)資質標準要求的條件。
21
修裝飾工程二級承包資質公司，事發(fā)時僅有 1 名注冊建造師、6
名繳納社保人員；未按規(guī)定
[45][46]設立安全生產管理機構并配備專
職安全生產管理人員。
3.淞泰公司
將營業(yè)執(zhí)照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU 凈化工程及吊
橋設備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》有
關規(guī)定
[47]。
（二）衛(wèi)生健康部門
1.豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委
未嚴格履行醫(yī)療機構校驗管理職責
[48]，對北京長峰醫(yī)院未按
規(guī)定申請床位數(shù)變更登記、每床配備衛(wèi)生技術人員和護士數(shù)量不
滿足二級綜合醫(yī)院最低要求、住院部公共走道不滿足規(guī)范要求等
問題監(jiān)管不力。26 次變更登記僅能提供 19 次變更登記檔案卷，
且 13 次缺少申請辦理變更登記需提交的材料；18 次校驗僅能提
供 10 次校驗檔案卷，且 9 次缺少必備材料。2022 年年度校驗中，
委托專家組開展現(xiàn)場審查，未查驗東樓八層增加 2 間病房變更病
床問題，未發(fā)現(xiàn)注冊醫(yī)師變更情況，出具了校驗合格許可。北京
長峰醫(yī)院提交“增設重癥醫(yī)學科及批準建設重癥加強護理病房”
[45]《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第 393 號，2003 年）第二十三條第一款：施工單位應當設立安全
生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。
[46]《建筑施工企業(yè)安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》（建質〔2008〕91 號）第八條第
二項：建筑施工企業(yè)安全生產管理機構專職安全生產管理人員的配備應滿足下列要求，并應根據(jù)企業(yè)經營規(guī)模、
設備管理和生產需要予以增加：（二）建筑施工專業(yè)承包資質序列企業(yè)：一級資質不少于 3 人；二級和二級以下
資質企業(yè)不少于 2 人。
[47]《中華人民共和國市場主體登記管理條例》（國務院令第 746 號，2021 年）第三十七條第一款：任何單位和
個人不得偽造、涂改、出租、出借、轉讓營業(yè)執(zhí)照。
[48]1998 年 5 月 15 日至事發(fā)前，豐臺區(qū)衛(wèi)生行政主管部門共對北京長峰醫(yī)院校驗 18 次，校驗結果均為合格。最
近一次校驗時間為 2022 年 3 月 21 日，校驗批準文號為豐衛(wèi)機校字〔2022〕1530 號。
22
的申請，在尚未獲批的情況下，行政審批科負責人即擅自口頭同
意其開工建設重癥加強護理病房（ICU）。
未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”要求，對安全監(jiān)管工作重
視不夠，2022 年內設機構調整時撤銷衛(wèi)生應急辦公室（安全生
產科），將安全監(jiān)管職責轉移至后勤保障科，后勤保障科編制人
員長期不在該科室實際工作，安全監(jiān)管力量嚴重弱化；對醫(yī)療機
構日常安全監(jiān)管存在漏洞，未督促指導北京長峰醫(yī)院嚴格執(zhí)行
《醫(yī)療機構消防安全管理九項規(guī)定》要求及時消除火災隱患，未
履行對北京長峰醫(yī)院 ICU 改造工程無施工許可的行業(yè)監(jiān)督管理
職責
[49]，落實北京市醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工
程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力
[50][51]，未檢查發(fā)現(xiàn)北京長
峰醫(yī)院 ICU 改造工程存在的消防問題隱患。
未通過正式渠道向豐臺區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應急辦報告事故傷
亡人員信息，不符合北京市應急值守工作有關規(guī)定。
2.北京市衛(wèi)生健康委
未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管工作職責，未有效督促豐臺區(qū)衛(wèi)生
健康委落實“管行業(yè)必須管安全”要求。對豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委履
行行業(yè)安全監(jiān)管職責不力、消防安全檢查不嚴不實、安全監(jiān)管力
[49]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第六條第
二款：區(qū)相關行業(yè)主管部門……依各自職責分工履行各自行業(yè)領域無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全生產管理
職責，并依據(jù)各自職責對重大安全隱患和安全生產事故進行依法處理。
[50]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消
防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關委、辦、局，要將
新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[51]《北京市醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查工作方案》（京消〔2021〕228 號）要求，豐臺區(qū)消防救援支隊
應當會同豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委對二級及以下醫(yī)療機構組織交叉互查檢查。但豐臺區(qū)消防救援支隊、豐臺區(qū)衛(wèi)生健康
委僅要求醫(yī)療機構開展自查。
23
量嚴重不足等問題失察失管。對北京市委、市政府安全生產督察
反饋的問題
[52]重視不夠，未按要求組織全市衛(wèi)生健康系統(tǒng)督促各
級各類醫(yī)療機構嚴格落實安全主體責任。指導落實北京市醫(yī)療機
構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢
查要求不力
[53]，未有效推進隱患整改工作。事故發(fā)生后，在先后
收到“6 人無生命體征”、“9 人無生命體征”兩次重要信息后
未通過正式渠道報告。
（三）住房城鄉(xiāng)建設部門
1.豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委
未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，建筑行業(yè)管理科
[54]在編人員
均不負責該科室工作，職責全部交由事業(yè)單位豐臺區(qū)建筑行業(yè)管
理處負責，造成行業(yè)安全監(jiān)管職責虛化。對移交街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的
限額以下建設工程未進行有效的業(yè)務指導與服務配合
[55]。對限額
以上的北京長峰醫(yī)院 ICU 改造工程未取得施工許可證的行為，未
依法依規(guī)予以查處
[56]。對 2017 年以來北京長峰醫(yī)院陸續(xù)進行維
[52]《中共北京市委 北京市人民政府安全生產第三專項督察組關于對市衛(wèi)生健康委員會安全生產工作專項督察的
反饋意見》中指出，全市醫(yī)療機構類型復雜，導致各醫(yī)療機構安全生產管理責任落實差別較大；一些醫(yī)院建設年
代久遠，安全生產和消防工作隱患整改難度大；部分民營醫(yī)療衛(wèi)生機構重效益、輕安全，在安全生產、消防等設
備設施投入不夠。市衛(wèi)生健康委要指導各處室、各區(qū)衛(wèi)生健康部門落實好安全生產責任制，抓好各級各類醫(yī)療機
構安全生產主體責任落實；要扎實開展風險評估和隱患排查，有效統(tǒng)籌隱患整改工作。對歷史遺留的基礎設施建
設等問題，要加強政策和資金支持，有計劃有步驟地實施隱患整改，一時難以整改的要做到緊盯不放、嚴防死守。
[53]《北京市防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消防安全
專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額
以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[54]《北京市豐臺區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設委員會職能配置、內設機構和人員編制規(guī)定》（京豐辦發(fā)〔2019〕79 號）第
四條第六項：區(qū)住房城鄉(xiāng)建設委設下列內設機構：（六）建筑行業(yè)管理科（安全生產科，環(huán)境保護科）負責建設
工程質量、施工安全、勞務的管理及監(jiān)督工作。
[55]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第六條第
一款：各行業(yè)管理部門應加強對街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）對無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理工作的
業(yè)務指導與服務配合。
[56]《北京市建筑工程施工許可辦法》（北京市人民政府令第 139 號，2022 年修訂）第十九條：建設單位未取得
施工許可證擅自施工的……，由市或者區(qū)住房城鄉(xiāng)建設行政主管部門責令停止施工，限期改正，……。
24
修、施工改造的 50 個工程項目（不含 ICU 改造工程）中需向屬
地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)但實際未申請辦理的 32 個項
目指導不力。落實建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力
[57]。對不具備取得施工許可的建設工程監(jiān)管不力。
住房和城鄉(xiāng)建設綜合執(zhí)法大隊組建后從未主動對施工現(xiàn)場
進行檢查并行政處罰，僅依靠外部案件線索（舉報投訴、屬地街
道鄉(xiāng)鎮(zhèn)或其他行業(yè)部門移交等）對違法企業(yè)進行行政處罰。
2.北京市住房城鄉(xiāng)建設委
未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，對行業(yè)存在不具備取得施工
許可的建設工程監(jiān)管不力的問題失察失管，對豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)建
設委長期存在無施工許可手續(xù)工程監(jiān)管職責不落實的問題失察
[58]。
落實建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力
[59]。未按照有
關要求
[60]對建筑業(yè)企業(yè)資質進行動態(tài)監(jiān)管，對施工單位中源信誠
公司未保持建筑業(yè)二級資質許可條件的問題失察失管。
（四）消防部門
1.豐臺區(qū)消防救援支隊（原豐臺區(qū)公安消防支隊）
未認真履行消防監(jiān)督管理職責，對北京長峰醫(yī)院消防設備設
[57]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消
防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關委、辦、局，要將
新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[58]《北京市房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監(jiān)督實施辦法》（京建法〔2015〕9 號）第三條第二款：北
京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會負責指導全市建設工程施工安全監(jiān)督工作，對區(qū)、縣住房城鄉(xiāng)建設主管部門的施工安
全監(jiān)督工作進行監(jiān)督、考核。
[59]《北京市防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消防安全
專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額
以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[60]《北京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會關于加強建筑業(yè)企業(yè)資質審批監(jiān)管系統(tǒng)異常預警企業(yè)監(jiān)管的通知》（京建發(fā)
〔2021〕80 號）要求，市區(qū)兩級住房城鄉(xiāng)建設委對預警企業(yè)應當依法責令其限期改正，……。
25
施失效、消防安全管理制度不落實等問題查處不力，2018 年以
來未對北京長峰醫(yī)院開展實地消防監(jiān)督檢查
[61][62]。原豐臺區(qū)公安
消防支隊 2012 年對北京長峰醫(yī)院東樓內部裝修工程進行消防驗
收時，在未檢查管道豎井封堵完整性，未對建筑內部裝修防火、
安全疏散與消防電梯等進行評定，以及在消防用電設備未采用專
用供電回路的情況下，出具驗收合格評定結論
[63]。北京長峰醫(yī)院
2009 年通過消防驗收時已符合消防安全重點單位界定標準，但
直至 2022 年才確定為消防安全重點單位。落實北京市醫(yī)療機構
消防安全組團體檢式檢查要求不力。未正確履行施工現(xiàn)場消防安
全監(jiān)督管理職責
[64]，落實建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要
求不力。
2.北京市消防救援總隊（原北京市公安消防總隊）
未認真履行消防監(jiān)督管理指導職責，對豐臺區(qū)消防救援支隊
（原豐臺區(qū)公安消防支隊）長期以來未將北京長峰醫(yī)院確定為消
防安全重點單位的問題失察。未有效利用消防技術服務機構上傳
至“北京市消防技術服務機構監(jiān)督管理系統(tǒng)”中的檢測報告。指
導落實北京市醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工
現(xiàn)場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。
[61]《北京市消防條例》（2011 年）第十條第四項：公安機關消防機構應當履行下列消防安全職責：（四）實施
消防監(jiān)督檢查，依法處理消防安全違法行為，督促火災隱患整改，及時報告、通報重大火災隱患。
[62]《北京市消防安全責任監(jiān)督管理辦法》（北京市人民政府令第 143 號，2004 年）第十四條第一項：公安消防
機構應當依法履行下列職責：（一）建立監(jiān)督檢查制度，對單位貫徹落實消防安全責任制度的情況進行定期的監(jiān)
督檢查，對消防安全重點單位實行重點檢查。
[63] 2012 年北京豐臺長峰醫(yī)院內部裝修工程《建筑工程消防監(jiān)督卷（審核卷）》中墻面裝修材料為乳膠漆，《建
筑工程消防監(jiān)督卷（驗收卷）》中檢驗報告為大芯板（刷防火涂料），未填寫《建筑工程消防驗收基本情況記錄
表》中建筑內部裝修防火、安全疏散與消防電梯以及消防水源、消防電源的評定結論。
[64]《北京市建設工程施工現(xiàn)場消防安全管理規(guī)定》（北京市人民政府令第 84 號，2001 年）第三條第一款：本
市各級公安消防機構負責施工現(xiàn)場消防安全監(jiān)督管理工作。
26
（五）規(guī)劃和自然資源部門
北京市規(guī)劃和自然資源委員會豐臺分局未認真履行制止和
查處違法建設職責，未及時發(fā)現(xiàn)并查處北京長峰醫(yī)院東樓南通道
第九層、南配樓第三層建筑未辦理建設工程規(guī)劃許可證違法行為
[65]。
指導街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)違法建設查處工作不力
[66]，轄區(qū)內長期存在無規(guī)劃
手續(xù)即新建、擴建的行為。
（六）豐臺區(qū)應急辦
[67]
4月18日13時09分，豐臺區(qū)應急辦首次獲知事故信息，并于
13時17分、13時45分、14時15分，分別收到來自北京市應急辦、
市政府辦公廳、應急管理部指揮中心核報通知，但直到17時33
分才首次通過正式渠道向北京市應急辦報送事故信息，距離首次
獲知事故信息已過去4小時24分，不符合北京市應急值守工作有
關規(guī)定。
（七）地方黨委政府
1.六里橋街道黨工委、辦事處
未嚴格落實無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理規(guī)定
[68]，對北京長峰醫(yī)院 2017 年以來多次未辦理開工登記進行施工
[65]《中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法》（2019 年）第四十條第一款：在城市、鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內進行建筑物、構筑物、道
路、管線和其他工程建設的，建設單位或者個人應當向城市、縣人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門或者省、自治區(qū)、直
轄市人民政府確定的鎮(zhèn)人民政府申請辦理建設工程規(guī)劃許可證。第六十四條：未取得建設工程規(guī)劃許可證或者未
按照建設工程規(guī)劃許可證的規(guī)定進行建設的，由縣級以上地方人民政府城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門責令停止建設；尚可采
取改正措施消除對規(guī)劃實施的影響的，限期改正，處建設工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款。
[66]《北京市禁止違法建設若干規(guī)定》（北京市人民政府令第 228 號，2011 年）第九條第一款：市規(guī)劃行政主管
部門指導全市違法建設查處工作。
[67]豐臺區(qū)應急辦：全稱為豐臺區(qū)突發(fā)事件應急委員會辦公室。
[68]《豐臺區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發(fā)〔2019〕1 號）第四條：
屬地街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）負責無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)的日常巡查、發(fā)現(xiàn)和安全管理工作。第五
條：街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）落實屬地監(jiān)管責任，將本轄區(qū)無施工許可手續(xù)工程和零星作業(yè)納入安全生產管
理范圍。
27
改造的行為失察。消防安全檢查中未對消防安全管理制度落實情
況等必檢項進行檢查，對北京長峰醫(yī)院長期存在的火災隱患和消
防違法行為失察失管，履行屬地消防安全監(jiān)督檢查職責不力
[69]。
落實建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查要求不力
[70]。未認真履
行安全生產屬地管理責任，對安全監(jiān)管隊伍建設管理不重視，安
全監(jiān)管力量薄弱。
2.豐臺區(qū)委、區(qū)政府
未切實督促豐臺區(qū)衛(wèi)生健康委嚴格履行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理
和醫(yī)療衛(wèi)生機構安全監(jiān)督管理職責，未切實督促豐臺區(qū)住房城鄉(xiāng)
建設委嚴格落實建設工程施工安全和施工現(xiàn)場安全生產的監(jiān)督
管理職責，未切實督促豐臺區(qū)消防救援支隊深入開展消防安全專
項檢查、隱患排查和推動落實消防安全責任制。未切實督促六里
橋街道落實建筑施工安全生產和消防安全責任。未有效組織開展
建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查，落實建設工程施工現(xiàn)場消
防安全專項檢查要求不力
[71]。未認真履行安全生產屬地管理責
任，對街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層安全監(jiān)管能力建設重視不夠、基層安全監(jiān)管
力量薄弱，在 2022 年全市安全生產和消防工作考核中排名倒數(shù)
第一。未及時有效整改北京市委、市政府安全生產督察發(fā)現(xiàn)的問題
[72]。
[69]《北京市消防條例》（2011 年）第七十二條：鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處應當建立健全本轄區(qū)消防安全檢查
制度，組織專職消防隊、志愿消防隊進行消防安全巡視檢查，發(fā)現(xiàn)火災隱患、消防違法行為及時告知公安機關消
防機構、公安派出所依法處理。
[70]《北京市豐臺區(qū)防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消
防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7 號）要求，各街道辦事處、鎮(zhèn)政府，區(qū)屬相關委、辦、局，要將
新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[71]《北京市防火安全委員會關于汲取“3·27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現(xiàn)場消防安全
專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11 號）要求，各區(qū)人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額
以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現(xiàn)場作為此次專項檢查對象。
[72]2021 年北京市委、市政府安全生產第三專項督察組向豐臺區(qū)反饋問題包括：小患小火不重視，極易造成大災
28
事故發(fā)生后 2 小時內未書面報告事故信息，7 小時內仍未報
送人員傷亡情況，存在信息報送不及時，傷亡人員情況報告遲緩
的問題。豐臺區(qū)政府辦公室有關負責人微信先后收到“6 人無生
命體征”、“14 人無生命體征”兩次重要信息后未報告，不符
合《北京市突發(fā)事件總體應急預案》
[73]及北京市應急值守工作有
關規(guī)定。北京豐臺醫(yī)院主要負責人未按要求及時上報事故死亡人
員信息，存在明顯遲報行為。
3.北京市委、市政府
落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神存在差
距，安全發(fā)展理念不夠牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在不足。對衛(wèi)生
健康、住房城鄉(xiāng)建設、消防等部門未認真落實北京市醫(yī)療機構、
施工現(xiàn)場等重點場所安全生產和消防安全管理職責的問題失察。
未有效督促指導豐臺區(qū)委、區(qū)政府嚴格落實屬地安全生產管理責
任。
四、對有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）司法機關已采取強制措施的人員
長峰醫(yī)院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、
羅威（基建組負責人），北京長峰醫(yī)院王曉玲（執(zhí)行總經理、院
長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業(yè)務副院長）、王朝陽（總
務科主任）、李長虹（消防控制室負責人），中源信誠公司王偉
大難、群死群傷，安全監(jiān)管力量有所弱化，執(zhí)法存在寬松軟和盲區(qū)，企業(yè)隱患排查治理效果亟待提高，安全管理
基層基礎相對薄弱。
[73]《北京市突發(fā)事件總體應急預案》（京政發(fā)〔2021〕19 號）4.1.4：……事發(fā)地的區(qū)、重點地區(qū)管委會要立
即報告市委總值班室和市應急辦，同時通報市委宣傳部、市委網信辦等部門，詳細信息最遲不得晚于事件發(fā)生后
2 小時報送。
29
峰（法定代表人）、張偉鵬（事發(fā)項目現(xiàn)場管理人員），陳光輝
（凈化工程及吊橋設備安裝負責人），姜冬春（凈化工程負責人），
程福君（自流平地面施工負責人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈
化門安裝作業(yè)人員），孫啟學、李志高、宋守業(yè)（自流平地面施
工作業(yè)人員）等 19 人因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關批
準逮捕。
（二）有關公職人員
對在事故調查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門的公職人
員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監(jiān)
委北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災事故追責問責審查調查組。
（三）事故涉及有關單位和人員的行政處罰
1.長峰醫(yī)院公司
對事故發(fā)生負有責任，由北京市應急管理等部門依據(jù)《中華
人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規(guī)定，依法處罰。
2.中源信誠公司
對事故發(fā)生負有責任，由北京市應急管理等部門依據(jù)《中華
人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規(guī)定，依法處罰。
北京市住房城鄉(xiāng)建設部門對該公司建筑企業(yè)資質依法依規(guī)處理。
3.淞泰公司
由北京市市場監(jiān)督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業(yè)執(zhí)
照等行為依法依規(guī)處理。
此外，由北京市市場監(jiān)督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京
30
硬實建筑建材科技有限公司等 2 家單位及其有關人員涉嫌違法
違規(guī)問題依法依規(guī)處理。由北京市人力資源社會保障部門對李長
虹、姚清波的“建（構）筑物消防員”從業(yè)資格依法依規(guī)處理。
（四）其他方面
鑒于北京市委、市政府對事故的發(fā)生負有重要領導責任，應
深刻汲取事故教訓，持續(xù)改進工作，切實把確保人民生命安全放
在第一位落到實處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務院作
出深刻檢查。
五、事故主要教訓
（一）防范化解重大風險意識薄弱。習近平總書記多次強調，
防范化解重大風險是各級黨委政府和領導干部的政治職責，要堅
持守土有責、守土盡責，把防范化解重大風險工作做實做細做好。
北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網等系統(tǒng)復雜，高層
建筑、人員密集場所數(shù)量龐大，許多安全風險隱患也進入集中暴
露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區(qū)一些領導干部對本
地區(qū)存在的重大風險認識不足，沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風
險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對河南安陽“11·21”、
河北滄州“3·27”等重特大火災事故暴露出的違規(guī)動火或電焊
作業(yè)問題沒有引起足夠重視。豐臺區(qū)對安全生產工作落后局面和
嚴峻復雜形勢認識不足，對北京市委、市政府安全生產督察反饋
的“豐臺區(qū)防范化解重特大風險的系統(tǒng)性思考不夠深入，在破解
一些重點領域安全生產問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒
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有深查細究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學習貫徹
習近平總書記關于防范化解重大風險的重要論述不認真不深刻，
沒有結合實際認真研究和排查本地區(qū)風險隱患。各地區(qū)要進一步
增強風險意識、底線思維，真正把職責范圍內的風險防控好，不
讓小風險演化成大風險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓，切實
扛起防范化解重大風險、維護首都安全穩(wěn)定的重大政治責任，堅
決遏制重特大事故發(fā)生。各有關主管部門應加強對危險化學品生
產、儲存、經營、運輸、使用等全環(huán)節(jié)、全過程、全鏈條的安全
監(jiān)管，及時消除安全隱患。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴格。醫(yī)療衛(wèi)生
機構是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護航的重要場所，但
卻發(fā)生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區(qū)衛(wèi)生健康部
門工作作風不實不細，審批許可流于形式，1998 年以來先后對
事發(fā)醫(yī)院校驗 18 次，在病床數(shù)量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護
配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產
工作面上重視，實際卻撤銷安全生產科，嚴重弱化了安全監(jiān)管力
量；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機構消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)
院近 3 年消防檢測發(fā)現(xiàn)的重大問題進行督促整改。北京市現(xiàn)有各
類醫(yī)療衛(wèi)生機構 12000 多家，數(shù)量龐大、辦醫(yī)主體多元，且相當
部分醫(yī)療衛(wèi)生機構建筑時間較長、消防等設施設備逐漸老化，安
全風險隱患突出。北京市衛(wèi)生健康部門要切實落實行業(yè)管理職
責，嚴格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫(yī)療衛(wèi)生機構安全生產
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和消防安全工作，其他地區(qū)也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏
洞，為人民群眾營造安全放心的就醫(yī)環(huán)境。
（三）建設工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市
住房城鄉(xiāng)建設部門對建筑業(yè)企業(yè)資質條件保持情況疏于監(jiān)管，動
態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后，中源信誠公司建筑工程專
業(yè)注冊建造師、持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員和專業(yè)技術工
人數(shù)量遠不滿足相關資質條件，不具備安全生產條件，卻一直從
事建筑施工作業(yè)。北京市建設工程施工管理自我設“限”，主要
關注辦理施工許可手續(xù)的建設工程，對限額以上未辦理施工許可
證的建設工程未主動開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可
條件的建設工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”；
對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓指導、協(xié)調督促
又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行
制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相
關部門違法建設查處工作，對轄區(qū)內無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴建的
行為查不出、管不住。各級住房城鄉(xiāng)建設、城鄉(xiāng)規(guī)劃等有關部門
要切實履行好建設工程相關職責，堅決杜絕不想管就不管、不好
管就不管，堅決消除違法建設安全隱患，堅決防止小施工引發(fā)大
事故。
（四）消防監(jiān)督檢查和專項整治不深入。醫(yī)療衛(wèi)生機構作為
典型人員密集場所，消防安全至關重要。當?shù)叵啦块T未認真履
行消防安全監(jiān)管職責，2009 年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點單
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位界定標準，但未及時督促醫(yī)院主動申報，至 2022 年才將其確
定為重點單位進行監(jiān)管；確定為重點單位后，消防監(jiān)督檢查質效
依然不高，未及時發(fā)現(xiàn)和督促整改消防設施、消防供電等問題隱
患。屬地消防部門日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項整治不扎
實，2018 年、2021 年，北京市先后組織開展醫(yī)療場所消防安全
檢查和醫(yī)療機構消防安全組團體檢式檢查，豐臺區(qū)消防救援支隊
將部門聯(lián)合組團式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在
全市部署開展的建設工程施工現(xiàn)場消防安全專項檢查中，未能有
效指導豐臺區(qū)消防救援支隊嚴格落實消防監(jiān)督檢查職責，防火安
全委員會辦公室統(tǒng)籌協(xié)調作用發(fā)揮不明顯、未能有效推動落實行
業(yè)監(jiān)管和專項監(jiān)管職責，檢查效果打折扣。各級消防部門要切實
履行消防監(jiān)督管理職責，充分運用綜合監(jiān)管方法手段，堅持問題
導向、精準治理、高效監(jiān)管，切實提高消防監(jiān)管質效。
（五）初期應急處置能力不足。最早發(fā)現(xiàn)事故和最早應對處
置至關重要，但一些單位底線思維不夠，應急預案針對性不強，
安全教育培訓、應急演練流于形式，以致大量從業(yè)人員安全素養(yǎng)
不高，面對突發(fā)情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處
置時機，導致事故后果擴大。這次事故中，自流平地面和凈化工
程作業(yè)人員均為臨時雇傭人員，未經任何施工交底和安全教育培
訓直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導致發(fā)生火災，之后作業(yè)人員均未第
一時間報警，僅有 1 名作業(yè)人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅
全部火點。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護人員，在發(fā)現(xiàn)火情后
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均未第一時間報警，醫(yī)院未有效組織初期火災撲救和人員疏散，
僅個別醫(yī)護人員自行組織現(xiàn)場人員疏散。同時，這次事故也暴露
出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息
報送不及時不規(guī)范等問題。各地區(qū)、各部門、各單位必須引以為
戒，加強應急預案制修訂，強化安全教育培訓，定期組織開展應
急演練，提高應急處置能力。
六、事故整改和防范措施建議
（一）切實扛起防范化解重大風險政治責任。各級領導干部
要結合學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，
全面深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述，堅持人
民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領導干部安全生產
責任制規(guī)定》，站在全面推進中國式現(xiàn)代化的高度，立足從根本
上消除事故隱患、從根本上解決問題，強化風險意識和底線思維，
牢固樹立安全發(fā)展理念，進一步增強防范化解重大風險的政治自
覺、思想自覺和行動自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實提高
風險隱患排查整改質量，切實提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強烈意愿
和能力水平，進一步壓緊壓實企業(yè)主體責任、部門監(jiān)管責任、地
方領導責任，深刻汲取事故教訓，建立安全風險防范長效機制，
堅決守牢安全紅線底線。各地區(qū)、各部門、各單位要深刻反思近
年來重特大事故教訓，深入落實防范事故的各項措施，以“時時
放心不下”的責任感，抓細抓實安全生產和消防安全工作，統(tǒng)籌
好發(fā)展和安全兩件大事，以實際行動和實際效果堅定擁護“兩個
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確立”，堅決做到“兩個維護”，持續(xù)推進安全生產形勢穩(wěn)定向
好。
（二）著力補齊醫(yī)療衛(wèi)生機構安全管理短板。各級衛(wèi)生健康
部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格
執(zhí)行安全生產和消防安全管理規(guī)定，落實安全生產和消防安全責
任制，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi)
生機構安全生產和消防安全專項排查整治。嚴格醫(yī)療衛(wèi)生機構登
記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規(guī)審批許可現(xiàn)象，組織開展醫(yī)
療衛(wèi)生機構依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可范
圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結合服務等行為。深刻汲取事故教訓，督
促醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，尤其要
針對長期行動不便和失能患者科學合理分布病區(qū)，將集中收治病
房和醫(yī)療用房設置在較低樓層等便于疏散轉移區(qū)域。指導各類醫(yī)
療衛(wèi)生機構制定專項滅火預案和應急疏散預案，按照標準規(guī)定設
置避難間，配備輪椅、擔架等疏散輔助設備，病房內實現(xiàn)一鍵報
警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災撲救處置和應急疏散
能力。
（三）堅決堵塞建設工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級住房城鄉(xiāng)
建設部門要加大資質審批后動態(tài)監(jiān)管力度，組織開展建筑業(yè)企業(yè)
許可條件保持情況專項排查，及時發(fā)現(xiàn)并嚴厲查處擅自降低許可
條件的行為；嚴格建設工程施工許可管理，加強全口徑建設工程
施工安全監(jiān)管，嚴查不辦理施工許可等法定建設手續(xù)、違法承接
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工程、轉包掛靠、違法分包、違法違規(guī)施工、冒險作業(yè)等行為；
加強施工現(xiàn)場特別是施工動火作業(yè)安全管理，督促有關單位嚴格
落實建設工程安全主體責任，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。北京市
要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》，
切實加強限額以下小型工程施工安全管理。各地區(qū)要抓緊修訂完
善禁止使用建筑材料目錄，對施工現(xiàn)場使用的含有揮發(fā)性有機化
合物涂料等產品實施目錄清單管理。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違
法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”，堅決遏
制增量，有序化解存量。
（四）全面織牢織密消防安全風險防控網。各地區(qū)要按照“三
管三必須”要求，進一步壓實行業(yè)部門消防安全管理責任，推行
行業(yè)消防安全標準化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風險，按照“誰
主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監(jiān)
管責任。推動街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設應急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、
社區(qū)、網格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安
全管理。分領域分場所建立健全火災風險分級管控和隱患排查雙
重預防體系，深入推行單位風險隱患自知、自查、自改和公示承
諾機制，嚴格督促落實消防安全主體責任。修訂完善消防安全重
點單位界定標準，依法督促單位主動對照標準進行申報，規(guī)范重
點單位備案流程。各級消防部門要嚴格履行消防監(jiān)督管理職責，
推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，緊盯醫(yī)院、養(yǎng)老院、
大型商業(yè)綜合體等高風險場所和群租房、“三合一”、經營性自
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建房等低設防區(qū)域，實行分級分類差異化監(jiān)管，做到精準研判、
精準執(zhí)法、精準治理，堅決整治消防設施癱瘓、占用堵塞疏散通
道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅決查處違規(guī)動火作業(yè)等違
法行為，強化消防技術服務機構消防設施檢測結果在消防安全檢
查工作中的運用，切實提升消防監(jiān)督檢查質效。
（五）加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區(qū)要進
一步強化對各類企事業(yè)單位應急預案、演練、培訓等應急準備的
組織指導、監(jiān)督檢查，著力解決應急預案流于形式、應急演練走
過場、應急培訓不專業(yè)等突出問題，著力解決涉及人員密集和高
風險場所的各類企事業(yè)單位初期應急處置、組織疏散逃生、自救
互救等應急能力不足問題。加強基層一線作業(yè)人員安全教育和應
急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業(yè)場所現(xiàn)場處
置方案。北京市要加快安全生產和消防教育培訓服務平臺建設進
度，面向全社會提供隨時隨地進行線上安全知識技能培訓學習的
條件，提升早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預警、早處置能力。加強應急文
化建設，強化應急科普宣傳，積極開展火災案例警示教育和應急
知識宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個
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